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Article 6 : Les Mutuelles, nouvel espoir pour la santé en Afrique sub-saharienne ?

vendredi 16 septembre 2005


Les Mutuelles :
nouvel espoir pour la santé
en Afrique sub-saharienne ?


Hélène Cabioc’h
Marc Jamet

Alors que les grandes pandémies s’étendent dramatiquement en Afrique, les systèmes de santé africains sont incapables de répondre aux besoins les plus fondamentaux des populations en matière de santé. Les réformes mises en œuvre pour corriger le modèle public hospitalier hérité de la colonisation, rongé par l’inefficacité et la désorganisation, ont échoué. Les soins de santé primaires, promus lors de la Conférence d’Alma-Ata, sont toujours pas assurés pour une part importante de la population. La politique de recouvrement des coûts, adoptée à partir de l’Initiative de Bamako en 1987, et les plans d’ajustement structurel ont laissé les populations seules pour financer leurs besoins de santé et face à une offre de soins de médiocre qualité. Les mutuelles, en plein développement depuis une décennie, sont une alternative au financement individuel. La gestion collective du risque-maladie apporte l’espoir d’un financement socialisé et solidaire de la santé et permettra peut-être une amélioration de la qualité des prestations de santé. Cette dernière hypothèse est primordiale et dépend du dialogue que les pouvoirs publics sont prêts à initier avec les mutuelles en vue de définir les priorités en matière de santé.
Dans son Rapport 2004 sur le Développement Humain, le PNUD offre une image peu flatteuse de la santé en Afrique subsaharienne. Elle détient le record de la mortalité infantile. L’espérance de vie n’y atteint pas 50 ans. Le continent africain compte seulement 16 médecins pour 100 000 habitants (contre 253 pour les pays industrialisés). Selon ce même rapport, les dépenses publiques annuelles de santé s’élèvent en moyenne (sur la période 1990-2003) à 1,7 % du PIB (contre 6% dans les pays à revenus élevés). Et quand on sait que le revenu par habitant en Afrique subsaharienne représente moins du cinquantième de celui des pays du Nord, on prend conscience du fossé existant en matière de financement de la santé entre l’Afrique et les pays du Nord. La santé publique, enjeu majeur du développement a échoué à sauvegarder le bien-être des populations africaines et les systèmes de santé africains sont confrontés aux mêmes difficultés : insuffisance des ressources, inefficacité et inéquité des systèmes.
Les échecs des différentes approches de la santé adoptées en Afrique amènent à s’interroger sur les conditions de réussite d’un système de santé dont le financement serait compatible avec la qualité et l’accessibilité des soins. Les institutions internationales, inquiètes de la dégradation progressive des systèmes de santé africains pendant la décennie 1990 et de l’avancée des grandes pandémies comme le SIDA ou la tuberculose, cherchent des solutions pragmatiques pour tenter de concilier l’efficacité de l’offre de soins et une couverture maximale du risque-maladie. C’est dans ce contexte que la logique mutualiste, en plein essor depuis quelques années en Afrique sub-saharienne doit être replacée. Peu analysé avant la deuxième moitié des années 1990, le mouvement mutualiste semble s’imposer comme un outil capable de jouer un rôle majeur dans le redressement des systèmes de santé des pays en développement (PED). Face aux multiples échecs sanitaires et financiers des systèmes de santé africains, il n’existe pas de solution miracle mais le mouvement mutualiste peut, en partie, contribuer à améliorer l’équité et l’efficacité de l’organisation sanitaire tout en apportant une réponse au problème du financement de la santé en Afrique. Il faut rappeler que les mutuelles sont des groupements généralement volontaires de personnes qui s’associent pour organiser une protection contre la maladie, basée sur les cotisations de leurs membres, et qu’elles s’appuient donc sur les notions de prévoyance et de solidarité.
Cet article s’attachera à montrer, dans un premier temps, les insuffisances des différentes approches du financement des systèmes de santé : du modèle, importé par le colonisateur, de la médecine urbaine hospitalière aux impasses des réformes d’Alma-Ata, de Bamako et aux conséquences désastreuses des plans d’ajustement structurel. Dans un second temps, il tentera d’évaluer la contribution des mutuelles à l’amélioration de la santé en Afrique, en en présentant le développement actuel, les bénéfices en termes de financement socialisé de la santé et d’influence sur l’offre de soins et en explicitant l’importance de la relation entre les mutuelles et les pouvoirs publics, pour redonner sens au terme de santé publique en Afrique.

1 – Financement et accès aux soins : les différentes approches de la santé en Afrique sub-saharienne
Le système de santé des pays d’Afrique subsaharienne, hérité de l’époque coloniale, repose sur une médecine principalement hospitalière et urbaine, sur un réseau de dispensaires et d’institutions privées (souvent confessionnelles), ainsi que sur de grands programmes verticaux, notamment de vaccination. Ce modèle, bien qu’inadapté aux besoins des populations, perdure encore aujourd’hui et les différentes réformes menées depuis les années 1970 n’ont pas réussi à corriger les déficiences initiales.

1.1 – Un modèle occidental inapplicable ?
En Afrique subsaharienne, le modèle centré sur l’hôpital urbain financé par des fonds publics n’a pas permis la prise en charge des populations, majoritairement rurales. Les défauts du système sont nombreux : faiblesse du rapport médecins / population, soins curatifs privilégiés au détriment de la prévention, creusement des inégalités sanitaires entre zones rurales et urbaines en termes d’investissements, d’infrastructures, de personnel et d’accessibilité, négation des pratiques traditionnelles. Les indépendances n’ont fait qu’accentuer les limites du modèle mis en place par le colonisateur, les États d’Afrique subsaharienne n’ayant pas les moyens d’assurer le financement de structures de soins calquées sur le système occidental moderne. Ce modèle avait fait ses preuves dans des sociétés industrielles, urbanisées, avec une forte densité de médecins par habitant, et s’est révélé inadapté au contexte africain. Les hôpitaux urbains ont absorbé la majeure partie des budgets nationaux alloués à la santé (coûts des soins, financement du personnel de santé, technologies, médicaments) alors qu’ils ne prenaient en charge qu’une part très limitée de la population. Les grands programmes verticaux de vaccination ont certes eu un impact non négligeable sur l’état de santé des populations et sur l’espérance de vie (qui s’est globalement améliorée au cours des deux décennies suivant les indépendances) mais les États n’ont pas pu mobiliser les ressources nécessaires au maintien d’un tel système et leur dépendance vis-à-vis des bailleurs de fonds internationaux s’est accrue.

1.2 – Les Soins de Santé Primaires : une mise en œuvre limitée
La première tentative de réforme a eu lieu à l’occasion de la Conférence d’Alma-Ata, organisée en 1978 sous l’égide de l’OMS et de l’UNICEF. Entérinant l’échec de la médecine urbaine, la Déclaration d’Alma-Ata a promu l’idée de « la santé pour tous en l’an 2000 » et a fondé sa stratégie sur la notion de « soins de santé primaires » (SSP). De nombreux pays africains se sont ralliés à cette approche nouvelle de la santé qui visait à rendre plus équitable l’accès aux soins par l’extension de la couverture en milieu rural (la déclaration s’inspirait notamment des médecins aux pieds nus chinois1), par la gratuité des soins et par la prise en compte des groupes les plus défavorisés. La déclaration a également reconnu le recours aux médicaments génériques et à la médecine traditionnelle. Mais cette déclaration conservait une vision de la santé fournie par le secteur public, sans répondre aux questions de financement et de mise en œuvre des objectifs. Sur fond d’explosion démographique et de crise économique, le problème du financement s’est accentué et les résultats en termes de santé ont été, dans l’ensemble, décevants. Le principe même de la gratuité des soins a été remis en cause par une facturation informelle de la part des médecins, à qui l’État ne pouvait assurer un salaire suffisant.

1.3 – Le recouvrement des coûts : des résultats mitigés
L’échec d’Alma-Ata a révélé une incapacité des États africains à réformer les systèmes de santé. Prenant en charge l’obstacle du financement, l’Initiative de Bamako a consacré en 1987 une nouvelle approche de la santé, basée sur la décentralisation (offre de soins au niveau du district) et sur la participation financière des usagers (sous forme de paiement direct des soins), tout en conservant les soins de santé primaires comme priorité. Ces mesures devaient assurer une offre de soins plus efficace en répondant à l’insuffisance de financement public et en améliorant la qualité des soins par une meilleure allocation des ressources. L’introduction du paiement direct par les usagers (qui était déjà une réalité pour beaucoup étant donné la facturation informelle des soins et des médicaments) a engendré des résultats contrastés. En effet, le mécanisme de participation financière, ou « recouvrement des coûts », a souvent entraîné un désengagement de l’État des politiques de santé, creusant les inégalités et privant les plus démunis de toute couverture médicale. L’insolvabilité, ou du moins l’irrégularité des revenus, des populations rurales et du secteur informel a empêché une amélioration significative de la couverture sanitaire. Dans certains pays, au Sénégal par exemple, la fréquentation des centres de santé s’est effondrée.
Parallèlement, à partir de la fin des années 1980, l’OMS s’est affaiblie et la Banque Mondiale a commencé à jouer un rôle important dans le domaine sanitaire en Afrique, intégrant la santé aux politiques de développement et de lutte contre la pauvreté. C’est dans ce contexte favorable à la Banque Mondiale et au FMI que de nombreux pays se sont lancés dans des ajustements structurels.

1.4 – Les effets des plans d’ajustement structurel (PAS)
Entre 1980 et 1995, 38 pays d’Afrique subsaharienne ont lancé 257 programmes d’ajustement. Les résultats des PAS furent généralement négatifs. « L’ajustement économique et la libéralisation ont été imposés aux Africains dans une conjoncture caractérisée par la baisse des prix des produits de base, le recul de l’aide publique au développement, le tarissement des prêts de source privée, l’aggravation des mesures protectionnistes prises par le Nord contre les produits africains, et des niveaux d’endettement insoutenables (…) La réalisation de l’objectif “la santé pour tous d’ici l’an 2000”, consacré par la déclaration d’Alma-Ata, a été fortement compromise par les coupures effectuées dans les budgets de santé publique, les objectifs sociaux et les finalités du développement étant repoussés à l’arrière plan par des impératifs financiers »2. La Guinée par exemple a dû faire face aux répercussions importantes de la baisse du cours de la bauxite sur son économie et au poids écrasant de sa dette, tout en menant la politique de rigueur exigée. Loin d’aboutir à un système plus efficace, la privatisation exigée par les institutions internationales a entraîné une faillite quasi généralisée des systèmes de santé dans certains pays (Zambie, Sénégal…) et accentué les inégalités. Les PAS, qu’ils soient directement ou non liés à la santé, ont eu des effets dévastateurs sur le plan social, une partie de la population se trouvant marginalisée et ne bénéficiant plus d’aucune protection sociale.

1.5 – Bilan et perspectives
Actuellement, le financement des systèmes de santé africains semble bien mal en point. Les paiements directs par les usagers pour les consultations et les médicaments représentent la majeure partie des dépenses de santé. L’importance du monde rural et du secteur informel limite la capacité des gouvernements à collecter des taxes. Par ailleurs, les plus riches échappent souvent à leurs obligations fiscales, ce qui ne permet pas à l’État de récolter les fonds nécessaires à une redistribution des ressources. Enfin, les dépenses publiques de santé profitent davantage aux populations aisées et urbaines3 et des dépenses sont gaspillées à financer des soins inappropriés. « Le paiement par l’usager a atteint les limites du financement individuel et celui-ci ne peut se substituer au financement public. De façon générale, le recouvrement des coûts ne fait pas disparaître le besoin de financement socialisé du secteur (…) les économies africaines sont restées dominées par les activités du monde rural et du secteur informel, qui sont inadaptées à la protection maladie conçue pour les catégories salariées. C’est en fonction de cela que sont apparues les vertus thérapeutiques des mutuelles et qu’il a été jugé urgent de les développer à grande échelle »4.

2 – La solution mutualiste : nouvelle approche entre équité sociale et efficience
Les mutuelles semblent en mesure d’apporter une solution sur deux points : le financement, lié à la question de l’équité, et l’amélioration de la qualité de l’offre de soins. Pour cela, une logique de partenariat doit s’instaurer entre les mutuelles, les centres de santé avec qui sont passées les conventions et avec l’État.

2.1 – Naissance du mouvement mutualiste en Afrique
On observe deux mouvements dans le développement des mutuelles en Afrique subsaharienne : une première vague (1985-1995) basée sur des initiatives principalement locales, comme la MUTEC5, et une seconde vague qui résulte de l’intérêt nouveau porté par la communauté internationale à la logique mutualiste.
Depuis les années 1990, les organisations internationales et les partenaires du développement, à la recherche de nouvelles solutions au problème du financement des soins de santé, se sont investis dans ce domaine. Le Bureau International du Travail a lancé en 2003 une campagne en faveur de « la sécurité sociale pour tous » basée sur la constitution en mutuelles socioprofessionnelles des travailleurs et de leurs familles avec le programme STEP6. Des mouvements mutualistes et syndicaux européens (et notamment français, belges et allemands) ont également cherché à exporter le système mutualiste dans les pays en voie de développement, particulièrement en Afrique de l’Ouest, avec toute la prudence nécessaire quant à la transposition d’un modèle occidental compte tenu des échecs du passé. Comme le souligne le rapport « État des lieux des mutuelles en Afrique Subsaharienne » de la Banque Mondiale, le mouvement mutualiste en Afrique subsaharienne « reste très largement piloté par des organisations externes. Les initiatives qui émanent de groupements locaux restent rares »7. Le caractère exogène du mouvement est l’une des principales faiblesses du développement du système mutualiste. Cependant, il ne faut pas négliger la part des initiatives locales : l’action internationale s’appuie souvent sur des demandes émergeant de groupes locaux.
On observe que les taux d’adhésion sont encore faibles en Afrique subsaharienne : « Toutes initiatives confondues [dans 21 pays d’Afrique subsaharienne], 8,2 % de la population cible est couverte »8. Cette faible adhésion est due notamment à la faible qualité des soins de santé et au bas niveau de confiance des populations. Dans certains cas, l’adhésion a été rendue obligatoire pour renforcer les taux de couverture, en conditionnant la souscription d’emprunts auprès des groupements ou des coopératives à l’adhésion à la mutuelle par exemple.

2.2 – Solidarité et prévoyance : les mutuelles comme source de financement socialisé
Les promoteurs des mutuelles mettent en avant les bénéfices qu’elles peuvent apporter aux communautés, dans un cadre de faible protection sociale et d’accessibilité aux soins réduite par les coûts : bonne couverture de soins, équité, gestion démocratique et association des populations à la santé. Elles permettent, en proposant une alternative au paiement direct à la charge de l’utilisateur, de concilier la participation tarifaire des patients avec une socialisation du risque-maladie. Elles favorisent ainsi une meilleure couverture de la population et permettent de recréer des formes de solidarité. « Les mutuelles doivent pouvoir toucher toute la population et, sachant que la situation de maladie entretient la misère, participer à la lutte contre la pauvreté. Elles doivent donner un cadre à la participation des communautés à la santé »9. L’approche est principalement centrée autour de groupes socioprofessionnels ou communautaires (syndicats de fonctionnaires, unions de paysans ou de pêcheurs)10. Les organisations internationales privilégient également les groupements de femmes pour l’implantation de mutuelles en zone rurale11.
Pour améliorer réellement les conditions de financement et d’accès aux soins, il est nécessaire que les mutuelles se développent durablement, ce qui soulève la question de la capacité financière et de la confiance des populations. En effet, en dehors des considérations culturelles (caractère exogène du mouvement et adaptation du système mutualiste au contexte africain), les mutuelles ont besoin pour réussir d’un nombre suffisant d’adhérents qui payent régulièrement leurs cotisations, et elles doivent être associées à un ensemble de prestataires de soins qui répondent aux besoins des mutualistes. « La faible capacité contributive des populations n’apparaît pas comme un obstacle absolu à leur développement (…) Si les chances de succès du mouvement mutualiste sont réduites du fait de la faiblesse des ressources des populations, cet effet est largement dépendant de la qualité des soins auxquels elles pourront accéder en cotisant »12. L’offre de soins est donc un élément déterminant de la capacité des mutuelles à mobiliser des ressources.
Il est important de souligner que la taille des mutuelles ne leur permet pas de rassembler des financements importants et qu’elles ne peuvent gérer que des “micro-maladies”. Les mutuelles peuvent offrir une prise en charge des soins primaires et des médicaments essentiels génériques mais leur action s’exerce dans la limite des cotisations de leurs membres. La mutuelle couvre généralement 75 % des consultations médicales et 50 % du coût des médicaments. Elles ne constituent donc pas une solution pour prendre en charge les lourdes pathologies, et sont notamment confrontées aux difficultés de la prise en charge du SIDA.

2.3 – Quel impact des mutuelles sur l’offre de soins ?
Outre les bénéfices attendus en termes de financement socialisé, les mutuelles peuvent jouer un rôle important dans l’amélioration du secteur public, participer à la définition de priorités sanitaires et influer sur la qualité de l’offre de soins par la mise en place de bonnes pratiques et par la négociation avec les centres publics de santé. Il ne faut pas négliger le fait qu’en assurant une clientèle régulière et solvable, les mutuelles apportent une source de revenu non négligeable et particulièrement stable aux centres de santé et à leur personnel. Toutefois, la mise en place d’une logique mutualiste ne semble pas constituer une incitation suffisante pour modifier l’offre de soins, celle-ci devant passer par un changement de comportement des prestataires13. On peut néanmoins déjà constater l’influence des mutuelles dans certains domaines, celui des médicaments génériques par exemple. En Afrique de l’Ouest, les mutuelles sont aujourd’hui les principales demandeuses de la mise en place d’un circuit de distribution de médicaments génériques, les médicaments étant la principale source de difficulté financière des mutuelles africaines.

2.4 – Le conventionnement : clé de la réussite des mutuelles 
C’est dans le conventionnement avec les centres de soins que semble résider la clé de l’efficacité et de la pérennité des mutuelles. En effet, « on observe que les organismes qui ont réussi se sont associés avec des formations de qualité et c’est bien là le problème qui est posé par la promotion à grande échelle des mutuelles, car ces formations sont rares dans la plupart des pays »14. Le secteur public a souvent mauvaise réputation au sein de la population, notamment parce que le personnel, mal payé et dévalorisé, a tendance à mal accueillir les patients et à pratiquer une sur-tarification. L’intervention de l’État auprès des professionnels de santé peut donc se révéler bénéfique afin de les inciter à adopter de meilleurs comportements, ce dont dépendra le succès des conventionnements et donc le développement des mutuelles. Dans certains pays, l’État a instauré une réglementation afin d’encourager les conventionnements entre mutuelles et centres de santé. En Guinée par exemple, la législation sur les mutuelles date de 1995 (la création de mutuelles ayant été encouragée dès les années 1990 par le ministère de la Santé publique) et de nouveaux textes devant faciliter les conventionnements entre les centres de santé publics et les mutuelles sont en préparation.

2.5 – Vers un partenariat entre l’État et les mutuelles
Le développement des mutuelles s’inscrit dans une logique de réorganisation institutionnelle aujourd’hui privilégiée par les organisations internationales. L’État est chargé de réglementer le secteur de la santé et de coordonner les relations entre les différents acteurs15. Il doit, malgré ses lacunes en tant que prestataire de soins ou pour le financement, conserver un rôle important en raison des nombreuses externalités liées à la santé. Dans cette perspective, un partage des rôles s’opère entre l’État et les mutuelles, qui deviennent des partenaires sanitaires : les mutuelles doivent prendre en charge les travailleurs et leurs familles, c’est-à-dire ceux qui sont capables de cotiser, tandis que l’État assure le bon fonctionnement des centres publics de santé et couvre les soins de santé primaires des indigents. Toute la difficulté réside dans la délimitation d’un seuil de pauvreté en dessous duquel un système de mutualité n’est pas une solution et où l’État doit intervenir par le biais d’un fonds d’assistance sociale16.
Certains auteurs prévoient qu’à terme, le déve­loppement des mutuelles les conduira à se consti­tuer en fédérations de plus en plus larges et englo­bantes et constituera ainsi la base de véritables assurances sociales nationales17. Ces prévisions doi­vent cependant être relativisées. Les mutuelles demeurent pour l’instant des organismes fragiles, techniquement et financièrement dépendantes des organisations internationales. Quoi qu’il en soit, et malgré leur taille encore modeste, elles sont deve­nues de véritables acteurs du dialogue sanitaire et social en Afrique subsaharienne. Relais des besoins des populations, elles sont un instrument précieux pouvant contribuer à la définition de priorités sani­taires nationales. Leur développement appelle une réflexion nouvelle sur la notion même de santé publique et sur la volatilisation de cette notion sous la houlette de la Banque Mondiale notamment. Le poids croissant des mutuelles replace les besoins des populations au centre du débat et incite à un renouveau de l’action de l’État, renouveau qui peut marquer le retour des investissements publics (mo­dernisation des centres publics de soins, formation des professionnels de santé).

Conclusion

Après les soins de santé primaires et le recouvrement des coûts, le modèle mutualiste est devenu le nouveau paradigme de la santé des insti­tutions internationales. Il faut se garder de tout optimisme naïf, les mutuelles ne résoudront pas, seules, les déficiences des systèmes de santé africains. En l’absence de financement public suffisant, elles constituent cependant une alternative au financement individuel de la santé et portent ainsi l’espoir d’une refondation progressive d’un système de santé publique dans les pays africains. On reste cependant dans la perspective du financement d’un système inspiré du modèle occidental, ce qui soulève des interrogations quant à la capacité des mutuelles à assurer la viabilité d’un système aussi technique et médicalisé en Afrique subsaharienne.

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