Article 7 : Regards croisés sur la santé au Viêt-nam, après le doi moi

Regards croisés sur la santé
au Viêt-nam, après le doi moi

Jean Michel Cusset

La transition vers l’économie de marché des pays de l’ancien bloc soviétique, des pays socialistes d’Asie comme la Chine et le Viêt-nam s’est traduite par des transformations plus ou moins profondes de leur système de santé. Cependant le processus engagé est différent d’un pays à l’autre, les répercussions n’ont pas connu la même nature ou intensité. Nous prenons ici le cas du Viêt-nam à partir de différentes sources d’information dont on a tenté une synthèse incomplète et imparfaite. La discussion reste ouverte et les observations de nos lecteurs seront les bienvenues.

Après avoir rapidement présenté le système de santé au Viêt-nam avant le milieu des années 80, on exposera la nouvelle politique de santé et de protection sociale qui a été introduite progressivement jusqu’à nos jours. Nous terminerons par un essai de bilan à partir des études ou enquêtes dont les résultats sont analysés dans la littérature consultée, en particulier les plus récentes Hours et Sélim (2003), Nguyên et Popkin (2003).

1 – Le système de santé antérieur à la transition vers le marché
Le Viêt-nam comme la Chine figurent parmi les rares pays qui ont su développer un système de santé à partir des années 60 au bénéfice d’une population en très large majorité rurale, avec des résultats supérieurs à ceux d’autres pays d’Asie si l’on considère des indicateurs significatifs : taux de vaccination des enfants contre la DPT, espérance de vie à la naissance, taux de mortalité infantile.
Les services de santé de base à la campagne étaient au niveau de la commune, unité de production collective chargée de l’offre de services et d’équipements collectifs à la population. La prévention des maladies, basée sur de larges campagnes auprès de la population, était l’une des priorités de la politique de santé. Naturellement, la gratuité des soins était le principe même de tout pays socialiste. Cependant le système de santé n’était pas entièrement égalitaire dans la mesure où les personnes considérées comme les plus méritantes ou exemplaires bénéficiaient d’avantages particuliers (Hours, Sélim, 2003).

2 – Les grands traits des réformes introduites
La réforme du système de santé comporte trois aspects essentiels : la participation des usagers aux dépenses de services de santé, la privatisation partielle de la santé, l’assurance maladie obligatoire pour certaines catégories de la population.

La fin de la gratuité
En 1988 est introduite la participation financière directe des usagers des services de santé publique. Les assurés sociaux (fonctionnaires ou employés du secteur public, etc.) prennent à leur charge 20 % de leurs dépenses pour la santé s’ils ont recours à des services ou des médecins conventionnés. En cas de libre choix (recours en dehors de ces services), la Caisse d’assurance rembourse le patient sur la base d’un forfait établi pour les consultations et traitements dans les établissements de soins.

L’émergence d’un système de santé privé à côté du système public
Depuis 1989, avec la fin des coopératives qui assuraient des services de base et de leur financement par les communes, le relais a été pris, en partie, par le secteur privé (légalisation de la médecine libérale, développement d’un secteur privé dans l’industrie pharmaceutique et la distribution des médicaments, plus récemment ouverture de cliniques privées). Cependant la très grande majorité des hôpitaux restent publics.

L’introduction de l’assurance maladie
Depuis 1991, l’assurance maladie est obligatoire pour les fonctionnaires et salariés de l’Etat, mais en bénéficie également les élèves des écoles. La cotisation est payée par une retenue sur salaire. Cependant 20 % environ de la population est concernée par sa mise en place depuis 10 ans. Cependant il semblerait que la carte d’assurance soit peu utilisée dans bien des cas pour diverses raisons : l’imposition d’un centre de soins désigné jusqu’à récemment, la liste restreinte des médicaments remboursés, la médiocrité des soins comparativement au secteur privé de la santé (Hours, Sélim, art. cit.). Depuis les dernières réformes, le système des assurances sociales comprend désormais : la maladie, la maternité, les accidents du travail, le décès, les congés et soins médicaux réservés aux affiliés de l’assurance sociale et de l’assurance maladie. Les autorités du pays envisagent la généralisation de l’assurance maladie pour 2010. (Chen & Hiebert, 1994), (Hours et Sélim, 2003).

3 – Un premier bilan contrasté
Une amélioration globale de l’état sanitaire
L’observation des conséquences du Doi Moi sur le système de santé a fait l’objet de plusieurs recherches. Ainsi, une étude sur les données provenant de deux enquêtes sur le niveau de vie en 1993 et 1998 apporte-t-elle des éléments de réponse (Thang Minh Nguyen, Barry M. Popkin, 2003). Une première conclusion est que l’état de santé des Vietnamiens s’est amélioré sur la période au regard d’indicateurs majeurs : la mortalité infantile, la malnutrition, et l’état nutritionnel des mères. Toutefois cette amélioration est moins sensible parmi la population « pauvre » qui bénéficie moins de l’évolution. Par exemple la réduction de la mortalité infantile est bien plus importante pour les non-pauvres (14,9 points) que pour les pauvres (0,8 points) ; de même, sur la même période, (1993-1999), la proportion d’enfants ayant un retard de croissance lié à la malnutrition a diminué de 12 points parmi les familles les plus pauvres et de 15,8 points pour les familles les plus aisées.

Un système de santé dual
De plus, depuis le milieu des années 70, fleurissent des projets de constructions de cliniques privées en joint-venture avec des sociétés d’assurances de pays occidentaux dont les soins bénéficieront aux catégories de la population enrichies par les mutations économiques du pays et les résidents étrangers (Hours, Sélim, p. 633).

Des inégalités dans l’accès aux soins
L’évolution des services de santé au niveau local montre une baisse de leur qualité dans les années 80 et au début des années 90 pour des raisons de financement et de pénurie de personnel. Si le secteur privé a pris en partie le relais, l’offre privée reste concentrée dans les régions où la pauvreté est faible. Le renchérissement des soins et des médicaments pèse lourdement sur les ménages pauvres dont certains ne peuvent accéder à des soins ou consultations trop coûteuses. La disparité d’accès à l’hôpital entre pauvres et non pauvres est croissante (Thang, Popkins, 2003).

Conclusion

L’évolution du système de santé au Viêt-nam ne peut être appréciée de manière manichéenne. Les dangers et les dérives du processus de privatisation et de dualisme semblent être perçus par les dirigeants du pays avec l’attention récente portée aux populations les plus pauvres (revenus inférieurs à 100 000 dongs par mois, population des minorités et provinces montagneuses…). Il devient de plus en plus clair que l’amélioration de la santé et de la qualité de services de santé pour les pauvres devra être une composante essentielle de la stratégie de réduction de la pauvreté au Viêt-nam (Thang, Popkin, 2003).

Références

Bloom G., (1998) « Primary health care meets the market : lessons from China and Vietnam », IDS Working Paper, n° 53.
Chen L. C., Hiebert L. G., (1994) From socialism to private markets : Vietnam’s health in rapid transition, Harvard Center for Population and Development Studies.
Glewwe P., Litvack J., (1998) Provision of Health Care and Education in Transitional Asia : Key issues and Lessons from Vietnam, UN/WISER project, The World Bank.
Knut Lönnroth, Le Minh Thuong, Pham Duy Linh, Vinod Diwan, (1998), « Risks and benefits of private care : exploring physicians’s views on private care in HCMC », Health Policy, pp. 81-97.
Hours B., Selim M., (2003), « La protection sociale au Viêt-nam : de la fiction égalitaire à la marchandise », Revue Tiers-Monde, juillet-septembre.
Nguyen Tran Hien, Le Thi Thu Ha, Susan B. Rifkin, E. Pamela Wright, (1995), « The pursuit of equity : a health sector case study in Vietnam », Health Policy, vol. 33, pp. 191-204.
Thang Minh Nguyen, Barry M. Popkin, (2003), « Evolution des revenus et du système de santé au Viêt-nam : réduction de la pauvreté et augmentation des inégalités de prise en charge », Population, vol. 58, n° 2, mars-avril.