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Éditorial n°169

jeudi 26 février 2015

Que peut nous apprendre l’épidémie d’Ebola ?

L’Afrique pourrait-elle connaître un réel développement ? Nombreux sont les discours qui, appuyés sur les dernières performances économiques de ce continent, l’affirment1. Pourtant, en Afrique de l’Ouest, l’année 2014 sera l’année de l’épidémie d’Ebola. Une tout autre réalité s’expose alors, réveillant toutes les peurs. Plusieurs mois se sont écoulés depuis que l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a lancé l’alerte le 3 août dernier, en déclarant une « urgence de santé publique de portée mondiale ». Un élan de solidarité remarquable s’est manifesté depuis, et pourtant ce mal est toujours présent en Afrique de l’Ouest. En fin d’année, il aurait touché plus de 18 000 personnes, occasionnant la mort de près de 7 000 d’entre elles. Si l’épidémie ne semble plus s’étendre dans ses foyers infectieux initiaux, de nouveaux foyers apparaissent, en Sierra Leone, par exemple, où l’on compte, en moyenne, 349 nouveaux cas diagnostiqués par semaine depuis le début du mois de décembre.
Que peut nous apprendre cette épidémie ? La tenue récente d’un colloque consacré aux « États généraux de l’action humanitaire internationale2 », par les témoignages apportés directement par des acteurs de terrain, peut nourrir une réflexion autour de cette question. Le premier constat qui peut être établi tient en peu de mots : une épidémie causée par le « virus à fièvre hémorragique Ebola de la souche Zaïre », qui n’est pas la première en Afrique de l’Ouest3, en frappant des zones de pays périphériques, a déclenché une crise sanitaire de grande ampleur. Comment a-t-on pu en arriver là ?
Comme le signalent de nombreux experts, des foyers infectieux où la maladie est latente existent et sont localisés4. Bien que connus et géogra-phiquement localisés, ces foyers connaissent une certaine mouvance, sous la pression de différents facteurs (l’exode rural ou les déplacements transrégionaux ou transfrontaliers de population, par exemple). En 2014, l’épidémie éclate dans le monde urbain, ce qui n’était pas le cas des épisodes précédents où les plus affectés ont été les ruraux. Que faire alors contre un mal qui se transmet aisément d’une personne contaminée à une autre et pour lequel n’existe ni vaccin, ni traitement ? La seule réponse possible est l’isolement des malades. Elle n’est pas nouvelle et avait déjà été mise en œuvre dans le passé en milieu rural. En 2014, la situation devient différente puisque l’épidémie est en ville. L’expérience acquise à partir des cas précédents devient inutile et les moyens à mobiliser pour assurer une mise en isolement des personnes contaminées deviennent plus conséquents, dépassant souvent les capacités de réponse des différents systèmes nationaux de santé publique des pays touchés. Compte tenu de l’effectif de la population menacée, de la virulence de la transmission de la maladie et de sa vitesse de propagation, il s’est agi de trouver le plus vite possible et en quantité suffisante, en plus de médicaments classiques n’ayant le plus souvent qu’une action palliative, des moyens de diagnostic, des locaux rendus imperméables à la circulation du virus et des moyens de protection à l’usage de tous ceux qui sont appelés à être en contact avec les malades. Ne soyons pas étonnés si, très rapidement, les systèmes nationaux de santé publique ont été dans l’impossibilité de répondre à l’ampleur des besoins qu’ils devaient satisfaire et ont donc dû faire face à cette épidémie dans une situation de pénurie croissante de moyens. Plus grave est sans doute la pénurie de moyens efficaces de protection des personnels de santé en charge de ces patients. Le manque de protection à la transmission de la maladie de ces personnels les a fait, rapidement, devenir des victimes privilégiées de ce mal. Les systèmes nationaux de santé publique ont été ainsi frappés et affaiblis dans leurs moyens humains par le même mal qu’ils devaient affronter, les rendant jour après jour de moins en moins aptes à réagir avec efficacité et rendant plus précaire le sort des malades, qu’ils soient infectés par le mal d’Ebola ou affectés d’autres pathologies.
Une épidémie causée par le virus d’Ebola n’est pas chose nouvelle, nous l’avons signalé précédemment. Dans un passé assez récent, à deux reprises, le même mal a frappé, touchant alors plutôt les campagnes que les villes. Comment comprendre alors qu’une crise sanitaire de grande ampleur ait pu résulter de l’épidémie actuelle ? Ceci conduit à interroger le devenir de ces systèmes nationaux de santé publique au cours de la décennie écoulée et les situations de dépendance dans lesquelles ils fonctionnent.
Constatant la faiblesse des réponses apportées par les systèmes nationaux de santé publique des pays concernés, certains observateurs ont pu penser qu’ils étaient encore moins préparés à faire face à ce péril qu’ils ne l’avaient été lors des épisodes précédents. Un tel jugement est excessif. Dans certains pays d’Afrique de l’Ouest, ces systèmes nationaux ont été renforcés au cours des dix dernières années ; mais dans le cas des autres, c’est plutôt l’absence de renforcement qu’il faut parler5. Ainsi, au moment où se déclenche l’épidémie, en dehors du manque de moyens spécifiquement liés à Ebola vus précédemment, la situation de pénurie initiale que connaissaient ces systèmes nationaux, tendait à s’atténuer dans le premier cas et à se perpétuer dans le second. Les caractéristiques générales de cette situation de pénurie initiale des systèmes nationaux de santé publique sont bien connues. Il s’agit d’abord des moyens humains. Cette pénurie est alors au premier regard quantitative et se mesure au nombre de médecins pour 10 000 habitants. Ce sont des chiffres qui ne sont que trop connus6. Encore faut-il souligner que les médecins ne sont pas les seuls concernés et que le manque général de personnels de santé, incluant les infirmiers, les aides-soignants, est tout aussi frappant. De plus, la répartition géographique sur le territoire national de ces professionnels peut localement aggraver cette pénurie. Sur un plan qualitatif, ce manque de professionnels de santé s’accompagne également d’une hétérogénéité des compétences profès-sionnelles de ces personnels, liée à la diversité des formations qu’ils ont reçues (formation dans le pays ou dans divers pays étrangers), d’un manque fréquent de formation aux situations d’urgence doublé par un manque d’informations sanitaires7. L’insuffisance des moyens se retrouve au niveau des moyens matériels. Ici encore, les chiffres, notamment ceux portant sur le nombre de lits d’hôpitaux pour 10 000 habitants, ne sont que trop connus8. Il est donc manifeste qu’avant même qu’ils ne subissent le choc de l’épidémie les systèmes nationaux de santé publique connaissaient des situations qui autorisent l’emploi de l’expression de pénurie initiale, même si pour certains existait un certain renforcement rendant cette pénurie moins vive.
Comment ces systèmes nationaux de santé publique en sont-ils arrivés là ? Comme dans toute question de santé publique, la réponse des pouvoirs publics aux besoins des populations est déterminante et la responsabilité des gouvernants ne peut manquer d’être engagée du fait des choix budgétaires qu’ils ont été amenés à prononcer. Les choix de certains, ayant permis un renforcement de leur système de santé (ou plutôt d’atténuer la pénurie initiale), devraient être appréciés, alors que d’autres choix devraient être condamnés. Il serait simpliste de s’arrêter à un tel constat. Pour les uns comme pour les autres, la décision d’orienter les dépenses publiques en faveur de la santé plutôt qu’en faveur d’autres secteurs n’est pas aisée, tant les charges sociales et économiques pesant sur un pays en développement sont grandes. La première contrainte rencontrée dans l’arbitrage de ces choix est l’évolution des coûts de la santé. Le prix des thérapies les plus récentes ne cesse de croitre9, exerçant une pression continue à la hausse du budget de la santé pour des populations dont le niveau de revenu interdit tout accès individuel à de tels traitements. De plus, depuis les années 1980, les plans d’ajustement structurel ont fait de l’équilibre budgétaire et de l’ouverture des économies aux échanges extérieurs des objectifs imposés. Pour les gouvernants, l’ouverture aux échanges extérieurs a signifié une réduction des droits de douane qui constituaient une part importante des recettes publiques. Si est prise en compte également la règle d’un strict équilibre budgétaire qui limite le montant total des dépenses de l’État à ses recettes, alors se dévoile la difficulté d’opérer des choix budgétaires : comment faire face à des besoins accrus, notamment en matière de santé publique, avec des ressources devenues plus réduites ? Il convient aussi d’ajouter le pouvoir d’influence des institutions financières internationales sur les choix de ces gouvernants. En faisant de l’exportation de marchandises et de l’accueil d’investisseurs internationaux les clés de la croissance économique, ces institutions placent avant tout autre choix budgétaire les dépenses publiques destinées à rendre le pays attractif pour les investisseurs étrangers, en y incluant les réductions fiscales accordées à ces mêmes investisseurs.
Ainsi les gouvernants des pays d’Afrique de l’Ouest, comme bien d’autres dirigeants de pays périphériques, se sont trouvés dans une situation où l’État avait l’obligation de remplir ses missions habituelles, avec des ressources financières devenues de plus en plus insuffisantes. Dans des conditions spécifiques, certains d’entre eux ont pu s’opposer à une détérioration des systèmes nationaux de santé publique et les ont même améliorés, d’autres dirigeants, du fait de conditions particulières différentes ou de choix opposés n’y sont pas parvenus. C’est pourtant dans une situation diversement précaire que se trouvaient ces systèmes de santé publique lorsqu’a éclaté l’épidémie, et les questions budgétaires ne sont pas seules en cause. D’autres facteurs sont à prendre en considération.
Les conditions de travail et de rémunération des personnels de santé interviennent également avec pour effet des incitations plus ou moins fortes au départ à l’étranger. La détérioration des conditions d’exercice de la profession peut constituer un tel mobile d’émigration. Dans le cas de la crise sanitaire provoquée par l’épidémie d’Ebola, cette détérioration s’est accompagnée, comme nous l’avons souligné précédemment, d’un risque important de contamination de ces personnels. L’incitation au départ en est accrue et, lorsque celle-ci se concrétise, la spirale destructrice qui affecte les systèmes nationaux de santé publique se trouve renforcée. En dehors de cette situation de crise, l’écart très important entre les niveaux de rémunération attribués aux différents métiers de la santé au Sud et ceux accordés aux mêmes métiers dans les pays du Nord contribue aussi à une telle incitation. Les efforts de formation sur place de ces personnels, lorsqu’ils débouchent sur une formation sérieuse et reconnue, conduisent trop souvent à des départs pour l’extérieur, au moment où une opportunité se présente10. Cette forme de brain drain illustre alors clairement une des faces sombres des relations Centres-Périphéries. Les situations occasionnelles de manque de personnel qualifié dans les systèmes de santé des pays des Centres trouvent, dans le recrutement de ces professionnels bien formés venus des Périphéries, un palliatif bien commode. Dans les pays des Périphéries, ces départs de personnels de santé qualifiés contribuent à perpétuer une pénurie et à rendre plus problématique la réalisation de progrès.
Ainsi, du fait de leurs insuffisances, les systèmes nationaux de santé publique d’Afrique de l’Ouest étaient en situation de dépendance aussi bien en termes de moyens techniques que de moyens humains. Cette dépendance s’est accrue lorsque l’épidémie a éclaté, rendant l’aide internationale nécessaire. En effet, seule la compétence acquise par les laboratoires des pays des Centres permet de confirmer l’état d’épidémie et de disposer des moyens d’établir un diagnostic précis, moyens qui, la plupart du temps n’existaient pas sur place au moment où se déclenche cette épidémie11. Dans un premier temps le coût humain de cette dépendance a été lourd. L’éloignement de ces centres de ressources s’est traduit dans un premier temps par des délais difficilement compatibles avec la vitesse de propagation de la maladie, délais liés à l’établissement de diagnostics hors du pays par des laboratoires étrangers ou délais dans la mise en place sur place de moyens de diagnostic. Ces délais se sont traduits par des mises en isolement tardives des personnes infectées, avec pour effet la multiplication des transmissions du virus à d’autres. Il en a été ainsi, par exemple, de l’infection de patients déjà affectés par le paludisme lorsqu’ils étaient en contact avec d’autres patients pour lesquels le mal d’Ebola n’avait pas encore été avéré12. Le manque de personnels de santé et de moyens techniques appropriés, nous les avons évoqués précédemment, constituent un second aspect de cette dépendance. La solidarité internationale, qui est apparue alors, qu’elle émane des actions des institutions gouvernementales étrangères ou des organisations non gouvernementales (ONG) « urgentistes », a joué et joue encore un rôle essentiel.
Pour ces institutions, il s’agit de :
– participer à la formation des personnels de santé locaux à une action en situation d’urgence ;
– mener des actions de prévention et de sensibilisation des populations dans le contexte difficile d’une tradition qui veut que le malade demeure entouré de ses proches et, par suite, refuse toute mesure d’isolement ;
– apporter tous les soutiens possibles, matériels et humains, aux systèmes nationaux de santé publique.
L’élan de solidarité a été important. Ainsi peut-on citer l’exemple du gouvernement cubain qui n’a pas mis moins de 165 médecins à la disposition des autorités de Sierra Leone. Si la générosité et l’efficacité de ses actions sont au-delà de toute critique, il n’en demeure pas moins qu’elles constituent une réponse d’exception à une situation d’urgence grave dans un ensemble mondial de systèmes nationaux de santé publique et d’institutions publiques ou privées liées à la satisfaction des besoins de santé qui reste largement façonné par des logiques libérales. C’est à ce titre qu’il est permis de s’interroger sur la capacité de cet ensemble mondial d’empêcher un retour périodique à ces situations d’exception que sont les crises sanitaires.
Il est possible de caractériser de manière schématique cet ensemble sanitaire mondial sous la forme d’une architecture. À la base se trouvent les institutions, publiques ou privées, à but lucratif ou pas, en charge de la recherche fondamentale ou/et appliquée. Interviennent ensuite les industriels de la santé13 en charge de produire les différents moyens et thérapies issus de la recherche. Les systèmes nationaux de santé publique se situent en aval, ayant pour fonction de mobiliser ces moyens et de les mettre en état de répondre aux besoins des populations. Cette architecture repose largement sur une division Nord-Sud du travail. Les activités de recherche et de production pharmaceutique sont principalement au Nord, même si certains pays du Sud, émergents ou pas, parviennent à faire vivre des activités de production pharmaceutique, parfois prolongées par des activités de recherche. Situés au Nord comme au Sud, les systèmes nationaux de santé publique se différencient, suivant le niveau de développement du pays, par l’étendue de leurs ressources, et, par suite, de l’ampleur des moyens qu’ils peuvent mettre en œuvre et de l’efficacité qui en résulte. En situation ordinaire, les relations économiques entre ces différents acteurs sont des relations marchandes, amplifiées par les droits accordés à la propriété intellectuelle. Comme le veulent les règles négociées et édictées par l’Organisation mondiale du commerce (OMC), les produits nécessaires à la santé humaine sont considérés comme des biens vendus sur un marché libre au même titre que toute autre marchandise. Tout au plus la possibilité de déroger à ces règles est-elle reconnue, sous conditions, pour les médicaments génériques.
Comment, au regard de cette épidémie, a fonctionné cet ensemble sanitaire mondial ? Du côté de la recherche, en août 2014, lorsque l’épidémie est reconnue, aucun médicament ou vaccin n’existe pour lui faire face. Pourtant c’est en 1976 que le virus d’Ebola a été identifié. On ne peut pas demander aux chercheurs de calquer la vitesse d’avancement de leurs travaux sur le rythme aléatoire de déclenchement des épidémies. Cependant le constat d’une période de 38 ans au cours de laquelle aucun progrès notable n’a été obtenu ne manque pas d’interroger. Le doute d’une attention beaucoup plus marquée par les laboratoires de recherche, mus par des objectifs lucratifs, aux maux dont souffrent les malades les plus solvables sort renforcé de cet épisode Ebola. Les progrès de la recherche, constatés depuis peu, confirment ce doute. En effet, en fin d’année, des avancées scientifiques prometteuses ont été révélées. Elles portent d’une part sur trois thérapies, deux fondées sur des antiviraux, la troisième sur l’usage de plasma de malades guéris, et d’autre part sur des vaccins, le plus avancé étant celui étudié par la firme américaine Merck en coopération avec l’entreprise New Link Genetics, actuellement en essai mais qui pourrait être disponible au début 2015. Ainsi, en portant un regard extérieur sur la recherche, à une période de 38 années de stagnation a fait suite une période de quelques mois d’intenses progrès dont on peut espérer des effets positifs et rapides sur la santé des Africains. Ceci peut être le fait d’une illusion médiatique : ces avancées seraient l’aboutissement de recherches commencées bien auparavant et seulement accélérées par l’urgence de la situation ; les médias ne les porteraient à la connaissance du public qu’à l’occasion de la crise sanitaire actuelle. Mais cela peut aussi être envisagé comme à la fois une preuve de l’efficacité de la recherche au sein de l’ensemble sanitaire mondial et la marque d’une dynamique contestable de son orientation. La mobilisation de la recherche, sans aucun doute stimulée par la pression de scientifiques, de l’OMS, d’ONG, et ses effets rapides seraient la preuve de son efficacité, mais soulèveraient des doutes sur les mobiles qui l’orientent. L’écho médiatique donné à cette épidémie et la mobilisation de la communauté internationale qui l’a accompagné auraient-ils rendu soudain solvables les patients d’Afrique de l’Ouest14 ? Dans ce dernier cas la dynamique donnée aux activités de recherche par une logique strictement commerciale tend à écarter celles-ci d’une logique fondée sur les risques causés par des maladies endémiques dans les pays pauvres. Ce n’est que lorsque la non satisfaction de ces besoins élémentaires de santé prend une tournure catastrophique qu’une rectification des objectifs de la recherche se produit. N’est-ce-pas vouer les pays en développement à ne bénéficier du progrès scientifique en matière de santé qu’à l’issue de situations répétées d’urgence ?
De nouvelles thérapies ou la possibilité d’une vaccination devraient écarter la menace et cela serait très heureux. Mais subsiste la question de leur coût et de sa répercussion sur les systèmes nationaux de santé publique et les malades des pays d’Afrique de l’Ouest. Nous ne pouvons anticiper les prix auxquels ces nouveaux traitements pourraient être cédés, mais rien ne permet de croire qu’ils seraient à un niveau compatible à celui des ressources disponibles en Guinée, Sierra Leone et Libéria. Dans la logique marchande d’un producteur, le prix d’un traitement, c’est-à-dire les coûts de sa fabrication et de l’amortissement des frais de recherche plus la rémunération des actionnaires, doit être supporté par son acheteur. La hausse des prix de ces thérapies est souvent attribuée aux frais de recherche par ces producteurs15. Nous avons vu précédemment la conséquence de ces hausses sur les systèmes nationaux de santé publique : une insuffisance perpétuelle de leurs ressources qui les amène à devoir choisir entre l’alternative d’accepter que leurs malades n’aient pas accès aux thérapies les plus récentes, au risque de les voir ne pas être soignés du tout, ou bien d’attendre de l’aide internationale qu’elle supplée à un approvisionnement que l’ensemble sanitaire mondial ne peut assurer dans les conditions marchandes de son fonctionnement ordinaire. Le second terme de l’alternative conduit à une perpétuation du besoin d’aide, non seulement en situation d’urgence, mais également dans le quotidien banal puisque trouvant son explication dans l’incapacité d’une production marchande à répondre à une demande trop souvent non solvable.
Cette pérennisation de la dépendance de systèmes nationaux de santé publique des pays en développement envers des aides internationales soulève de nouvelles interrogations. Lorsque cette aide prend la forme financière d’une aide publique au développement orientée vers le secteur de la santé, il est permis de craindre, sur le long terme, un manque d’efficacité. En effet, comment concilier des apports financiers qui s’inscrivent sur un calendrier aléatoire (apports pouvant être renouvelés d’une année à l’autre, ou pas renouvelés), souvent perturbé par des annonces non suivies d’effets, avec les besoins quotidiens d’un système national de santé publique16 ? De plus la forme que devrait prendre une telle aide pose aussi question. Doit-elle être orientée vers la lutte contre telle ou telle maladie ou bien affectée globalement à différents systèmes nationaux de santé ?
Cette aide peut aussi être apportée par des ONG « urgentistes ». Pour celles-ci, la pérennisation de cette dépendance des systèmes nationaux de santé se traduit par des interventions répétées dans les mêmes pays pour de nouvelles urgences, alors que cette aide devrait être ponctuelle. Les risques de dérive de l’aide ainsi apportée sont grands et ces ONG « urgentistes » en ont bien conscience. La perpétuation d’une situation de pénurie peut alors être attribuée à un manque de développement, ce qui conduit à brouiller la frontière distinguant ce qui ressort de l’urgence sanitaire et ce qui relève d’une stratégie de développement fondée sur la satisfaction des besoins essentiels. De même le glissement d’une action d’urgence au profit d’une population en danger vers un soutien répété à un système national de santé peut conduire ces ONG à devoir prendre en charge des missions de santé publique, qui dépassent de beaucoup les moyens qu’elles peuvent mobiliser, et à partager, voire à inspirer, des décisions qui sont de la compétence et de la responsabilité des seuls pouvoirs publics d’un État souverain, au risque d’une certaine confusion.
Au final, l’épidémie d’Ebola apporte le témoignage de ce que pourrait être une mondialisation heureuse à travers la mobilisation de la communauté internationale qu’elle a suscitée. Elle ne fait pas pourtant disparaître les doutes qui touchent au mode d’organisation de l’ensemble sanitaire mondial. Des questions maintes fois répétées subsistent. La voie du libre marché adoptée dans le cadre de l’OMC, où les moyens thérapeutiques s’achètent et se vendent comme n’importe quelle autre marchandise, conduit-elle à la satisfaction des besoins de santé de tous ? Ne conduirait-elle pas plutôt à instaurer une forme de rationnement, inacceptable en raison des inégalités qu’elle engendre, ce qui, en conséquence, justifie, pour en corriger les effets, une action charitable permanente ? En un mot, était-il bien sage de faire entrer le domaine de la santé dans le champ des échanges régis par les réglementations libérales prescrites par l’OMC ?
Patrice Allard

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